投稿作者：周君政
摘要：
一4個月大的雄性田園犬，因突然反流2周轉診。胸腔X線片顯示食道嚴重擴張伴鋇劑吸入性肺炎。在連續實驗室、內窺鏡和CT檢查後診斷出特發性巨食道 (IME)。
對癥治療包括肺炎藥物治療、經皮內窺鏡胃造口術（PEG）飼喂直立喂養，但仍持續存在反流。 之後開始服用西地那非 (1mg/kg,PO,BID) 兩周，一天後反流緩解。 然後將西地那非 (Sildena) 減至一半劑量 (0.5mg/kg, PO, BID) 再持續兩周。 服用西地那非後第10天復查胸腔X線片，食道擴張程度明顯降低。臨床癥狀完全消失300多天無復發。
據報道，西地那對犬胃收縮有抑制作用，但不影響胃排空時間。 這種效果可以改善使用PEG直接喂入胃而繞過食道後的持續性反流。
關鍵詞：犬，巨食道，西地那非
巨食道是一種以減少或缺乏食道蠕動為特征的疾病，導致食物攝入後反流，有時被主人描述為嘔吐。食道擴張經常在X線平片或對比造影時被發現。繼發性巨食管是不同疾病的後遺癥，包括重癥肌無力、腫瘤、腎上腺皮質功能減退癥、 自主神經功能障礙、多發性神經根神經炎、平滑肌瘤和甲狀腺功能減退癥。特發性巨食道癥 (IME) 通常通過排除潛在病因來診斷。
繼發性巨食管的治療通常側重於糾正原發病因，而 IME 沒有治愈性治療方法。IME的治療通常是對癥治療，例如直立喂養姿勢，以及治療或預防吸入性肺炎。
如果對癥治療後仍有反流，可考慮手術或內鏡下放置胃造口飼管繞過食道。然而，即使所有的營養需求都通過胃管給予，許多狗仍然有反流，並最終發展為吸入性肺炎。IME預後慎重至預後不良，中位存活時間為90天，並發吸入性肺炎為16天。
西地那非是一種選擇性 5 型磷酸二酯酶抑制劑，可減少細胞內環磷酸鳥苷 (cGMP) 降解和間接增強一氧化氮 (NO) 的作用。
NO是一個在血管和胃腸道（GI）平滑肌松弛起重要作用的神經遞質。西地那非對下食管括約肌、胃慢波振幅、胃底調節和胃竇運動等都有抑制作用，從而促進食道排空，減少胃收縮，最終減少反流和緩解巨食道癥。本文報道了一例西地那非與支持療法和胃管飼喂成功治療IME患犬的病例。
1. 病例基本情況
中華田園犬，4個月，雄性，4.65kg，2022年3月21日突然返流兩周到傢附近醫院就診，進行了鋇餐造影、食管胃十二指腸鏡檢查和食管黏膜活檢和甲狀腺篩查試驗。食管造影期間意外吸入鋇造影劑。 此外，食管黏膜活檢結果顯示感染性食管炎，給予抗生素治療10天。治療後狗的呼吸不暢恢復正常，但反流持續存在，即轉診至我院進行診治。
2. 診斷
2.1 臨床檢查
體溫38.6℃，心率120次/min，呼吸50次/min，體重：4.65 kg，體況評分：2/9。 體格檢查時註意到由於脫水導致的肺音增粗和皮膚彈性中度丟失。
2.2 X線片影像檢查
胸腔X線片顯示食道嚴重擴張，導致氣管和心臟腹側移位。食道擴張的嚴重程度由相對食管直徑 (RED) 決定，以最大限度地減少快速生長幼犬的差異，如先前研究中所述。食管直徑 (ED) 在每張 X 光片的食道最寬點處測量，垂直於食管縱軸，連接管腔表面水平。胸廓入口 (TI) 也在同一張 X 光片中測量，從第7頸椎腹面的中點到TI最窄直徑點的柄部內側。通過 ED/TI 比率計算的 RED 在第一次演示時為 1.11（圖 1（A））。
鋇劑吸入性肺炎也被左肺葉中的間質至斑片狀肺泡型，沿所有肺葉的支氣管和細支氣管以及縱隔/氣管支氣管淋巴結分佈的無定形礦物混濁物質證實（圖2（A）））。
圖1：第1天至第56天胸片的橫向投影。
ED 在每張X光片中最寬處測量，垂直於食管縱軸，在其管腔表面的水平。TI也是在同一臺機器上測量的X線片，從第7頸椎腹面中點到頸椎柄內側點 TI的最窄直徑。 使用 ED/TI 比率計算相對 ED (RED)。 第1(A)天和第9天的X光片(B)顯示沿支氣管和細支氣管分佈中等量的鋇和食道嚴重擴張（之間白色箭頭）分別為1.11RED和1.07RED。(C)第25天的對比食管造影。ED（白色箭頭之間）減少到0.58RED。(D)第56天食管無擴張征象，鋇劑減少，多向區域遷移淋巴結。
3. 治療
3.1 門診治療
建議做進一步診斷來確定主要原因，但主人拒絕。給予保守治療，包括口服質子泵抑制劑和抗生素等，直立進食。
兩天後，再次就診，臨床癥狀沒有改變。發現嚴重的白細胞增多癥（79,770/ul；參考區間 5050-16,760/ul）和吸入性肺炎惡化（圖2（B））。同一天進行的計算機斷層掃描 (CT) 掃描和食管胃十二指腸鏡檢查顯示食道從 TI 到胃食管交界處的廣泛擴張，並排除了腫瘤、解剖學疾病和嚴重的食管炎（圖3）。臨床體征和病史排除了其他引起巨食管的主要原因，如神經肌肉疾病、內分泌紊亂和中毒等，故診斷為特發性巨食管。
圖2：第1天(A)、第3天(B)和第56天(C)胸片的腹背投影。
(A) 第1天，左肺葉呈間質至斑片狀肺泡狀，在所有肺葉和縱隔/氣管支氣管淋巴結中沿支氣管和細支氣管分佈有適量的無定形礦物混濁物質，提示鋇劑吸入性肺炎。第3天(B)左肺葉的肺泡型顯著增加。與第1天到第56天相比，無定形礦物混濁材料的量隨時間減少。在第56天(C)，未觀察到肺泡型肺炎，而在左肺葉中仍註意到輕度間質型肺炎。
圖3：胸腔矢狀面CT。
圖像顯示擴張的食道（星號）從TI到胃食管交界處沒有先天性或新生物性阻塞性疾病跡象，心臟基部背側和氣管隆突尾部的區域可見明顯鋇劑。
3.2 住院治療
通過在食管胃十二指腸鏡檢查期間放置經皮內窺鏡胃造口術（PEG）飼管來實現腸內高營養。術後前兩天，通過PEG管給予流質飲食（法國皇傢康復期流食）（共72 ml，約15 Kcal/kg，8次/天），並保持餐後30分鐘直立進食姿勢。此外，給予奧美拉唑（0.5 mg/kg，PEG喂養，SID）、阿莫西林/克拉維酸（15mg/kg,IV,BID）和雷尼替丁（1mg/kg，IV，BID）對癥治療（表1）。在此期間發現有一次反流。 雖然沒有註意到呼吸不暢，但胸片仍顯示持續性肺炎。術後第3天通過PEG管喂食幹糧粉混合流食（總幹糧粉42g加流食48ml，6次/天），但當天有5次反流。術後第4天，給予西地那非（1 mg/kg，PEG喂養，BID）並給予相同的支持治療。當天返流減至4次，術後第5天未見返流。術後第6天RED降至1.07，出院。出院後繼續服用西地那非（1 mg/kg，PEG 喂養，BID），患者一半飲食通過口腔喂養，另一半通過 PEG 管喂養。出院後反流未復發，一周後恢復正常體位進食。
出院後兩周（第25天）進行復診對比食管造影，RED顯著降低至0.58。 然後西地那非逐漸減少，從1mg/kg BID減至0.5mg/kg BID兩周，然後停藥。在第 56 天，狗體重加重10公斤，相當於第一次就診體重增重215%。胸片顯示沒有食管擴張跡象，無法計算 RED（圖 1）。此外，沿支氣管和細支氣管分佈的不定形礦物混濁物質的數量減少到最低限度，主要出現在區域淋巴結中，沒有呼吸癥狀（圖2）。從第56天起移除PEG管，在接下來的 11個月內未發現疾病復發。
表 1 住院期間犬特發性巨食道的治療方案
註：每天0.75 RER逐漸增加到第4天每天1.5 RER，飲食攝入頻率從每天8次逐漸減少到4次。
SID，每天一次，BID，每天兩次，PEG，通過胃飼管給予，IV，靜脈，RER 和靜息能量需求。
4. 討論
最近的一項研究表明，西地那非可以添加到犬先天性IME的臨床治療中。他們用西地那非1毫克/公斤，每天BID治療犬，連續兩周，並結合直立喂養姿勢，體重顯著增加，反流次數減少。
該病例中，使用西地那非1mg/kg，BID治療，臨床癥狀和影像學特征得到了類似的改善。雖然狗在兩周後能以正常進食姿勢進食而無反流，但食道仍擴張。結果，西地那非在停藥前又減量用了兩周，這與之前的研究不同。最後，食道恢復正常，沒有復發。 我們的結果表明，西地那非可有效治療 IME，延長用藥期可能會改善結果。
西地那非是一種血管擴張劑，主要用於治療人、犬以及貓的肺動脈高壓。西地那非還促使胃腸系統的平滑肌松弛。人和貓的食道壁相似 ，即近端三分之一是橫紋肌並過渡到平滑肌直至下食管括約肌。因此，西地那非的平滑肌松弛作用不僅作用於下食管括約肌，還作用於人類和貓遠端三分之二的食管。
在之前的研究中，西地那非顯著降低了食管體的蠕動收縮幅度，並且可用於治療人和貓的彌漫性食管痙攣和節段性蠕動。 然而，這種機制有時可能不利於治療巨食管反流，因為雖然降低食管下括約肌的肌肉張力導致食物更容易進入胃部，但它可能會增加胃食管反流的風險。
與人類和貓不同，犬的食道主要由橫紋肌組成，因此西地那非不會減少狗的食道蠕動收縮，而是會降低食道下括約肌張力並促進食道排空。因此，之前的報告建議長時間保持直立進食姿勢，以防止擴張的食管下括約肌反流。然而，該病例中狗在出院後一周內恢復到正常姿勢經口進食，沒有反流復發，這表明西地那非改善犬 IME 臨床癥狀的機制尚不清楚。
西地那非抑制胃動力，而不是影響下食管括約肌。胃肌電活動由兩部分組成：慢波和尖峰電位。胃腸系統中的間質細胞產生慢波電位，導致平滑肌收縮。西地那非顯著降低胃慢波、胃底張力和胃竇收縮的幅度，但不會增加胃排空時間。 因此，西地那非在禁食狀態下促進胃松弛，但在餐後狀態下不會增強胃松弛。
通過在不影響胃排空時間的情況下減少胃收縮，西地那非可以改善繼發於 IME 的反流。這可以解釋西地那非在這種情況下的作用，特別是當食物已經通過PEG管飼繞過食道和下食道括約肌時。
此外，在之前的報告中使用西地那非和在我們的案例中，盡管治療時間略長，擴張食管的放射學特征都得到了顯著改善。然而食管擴張程度如何改變的機制仍不確定。
在本病例中，該犬在第一次就診時通過X線片檢查、白細胞增多、粗糙肺音和咳嗽史被診斷為鋇餐吸入性肺炎。盡管如此，吸入少量鋇很少會引起臨床癥狀或長期並發癥。在最初的 X 光檢查中發現患有吸入性肺炎的巨食道犬的死亡率是那些沒有吸入性肺炎犬的死亡率的兩倍。
吸入性肺炎的治療建議側重於支持性治療和盡可能去除潛在原因。在本病例中，肺炎的治療是控制反流並給予支持治療，例如液體支持並同時使用廣譜抗生素。通過上述治療，呼吸困難和吸入性肺炎順利康復。這一結果表明，這些治療對並發吸入性肺炎的巨食道患者有益。由於已經報道了人類吸入鋇餐引起的肺纖維化，因此可能仍需要進一步的胸腔X線片復查。
通過上述治療，我們的案例表明，西地那非與其他支持治療相結合可用於治療犬特發性巨食道，即使在正常喂養姿勢下，也沒有明顯的不良反應。 需要更大規模的前瞻性臨床試驗來評估西地那非治療犬特發性巨食道的有效性和機制。
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